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UnitedHealthcare fordert Reform des Schiedsverfahrens-Systems nach dem No-Surprises-Act

By ADR Journal Editorial Desk Veröffentlicht Updated 1 Quelle Schiedsgerichtsbarkeit Gesundheitssektor Versicherungstreitigkeiten öffentliche Ordnung Vereinigte Staaten Vereinigte Staaten

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Kurzfassung

  • UnitedHealthcare-Manager fordern eine Reform des Schiedsverfahrens-Systems nach dem No Surprises Act.
  • Der Versicherer behauptet, das unabhängige Streitbeilegungsverfahren (IDR) werde von ausgewählten Anbietern ausgenutzt.
  • In Schiedsverfahren erhalten Anbieter im Durchschnitt 11-mal so hohe Beträge wie die Medicare-Sätze - was zu steigenden Kosten beiträgt.
  • Bundesgerichte haben Klagen, die das Schiedsverfahrenssystem angreifen, bisher zurückgewiesen.

Überblick

Am 16. Juli 2026 riefen Führungskräfte von UnitedHealthcare öffentlich zu weitreichenden Reformen des Schiedsverfahrens nach dem No Surprises Act auf. Sie machten geltend, das Verfahren werde von manchen Anbietern missbraucht und trage zu höheren Kosten im Gesundheitswesen bei. Die Aussagen fielen vor dem Hintergrund laufender bundesgerichtlicher Verfahren, hoher Schiedsfallzahlen und jüngster Änderungen am Rahmen des Schiedsverfahrens.

Während eines Earnings Calls zum zweiten Quartal des Unternehmens UnitedHealth Group erklärte Dan Kueter, CEO des Arbeitgeber- und Privatkundengeschäfts von UnitedHealthcare, dass das unabhängige Streitbeilegungsverfahren (IDR) unter dem No Surprises Act nicht wie vorgesehen funktioniere und reformiert werden müsse.

Kueter berichtete, dass rund 40% der Ansprüche, die in das IDR-Verfahren gelangen, dafür nicht berechtigt seien und dass 60% der Schiedsverfahren nur von fünf Stellen angestoßen würden. Der Versicherer behauptet außerdem, dass Schiedsentscheidungen, die Leistungserbringer über das Schiedsverfahren erlangen, im Durchschnitt 11-mal höher ausfallen als die Medicare-Sätze, teils sogar das 30-fache.

Mehrere Klagen von Versicherern gegen das Schiedsverfahren wurden zuletzt von Bundesgerichten abgewiesen - darunter am 10. Juli eine Klage von Elevance Health gegen HaloMD und bestimmte Gruppen von Ärzten. Die Gerichte betonten, dass die gerichtliche Überprüfung von Schiedsentscheidungen nur eingeschränkt möglich sei.

Trotz Regulierungsbemühungen zur Kostendämpfung und zur Straffung des Verfahrens - etwa durch Gebührensenkungen und ein zentrales Portal - hält UnitedHealthcare daran fest, dass das System weiterhin zu höheren Kosten in der gewerblichen Krankenversicherung beiträgt.

Was passiert ist

Während des Earnings Calls zum zweiten Quartal von UnitedHealth Group sagte Dan Kueter, CEO von UnitedHealthcare, dass das unabhängige Streitbeilegungsverfahren (IDR) nach dem No Surprises Act nicht wie beabsichtigt funktioniere und reformiert werden müsse.

Kueter erklärte, dass etwa 40% der Ansprüche, die in das IDR-Verfahren gelangen, nicht berechtigt sind und dass 60% der Schiedsverfahren von nur fünf Stellen eingeleitet werden.

Der Versicherer führt an, dass in Schiedsverfahren erzielte Entscheidungen zugunsten von Anbietern im Durchschnitt 11-mal über den Medicare-Sätzen lägen; in einzelnen Fällen könne dies bis zu 30-mal reichen.

Bundesgerichte wiesen in jüngster Zeit mehrere Klagen von Versicherern ab, die sich gegen das Schiedsverfahren richteten - darunter am 10. Juli die Zurückweisung einer Klage von Elevance Health gegen HaloMD und bestimmte Gruppen von Ärzten.

Die Gerichte hoben hervor, dass die gerichtliche Kontrolle von Schiedsentscheidungen nur in begrenztem Umfang möglich sei.

UnitedHealthcare räumt ein, dass Regulierungsmaßnahmen zur Kostendämpfung und Prozessstraffung ergriffen wurden - etwa Gebührensenkungen und ein zentrales Portal -, hält aber fest, dass das System weiterhin höhere Kosten in der gewerblichen Krankenversicherung auslöst.

Kontext

Der 2022 in Kraft getretene No Surprises Act hat ein bundesweites Schiedsverfahren geschaffen, um Zahlungsstreitigkeiten zwischen Leistungserbringern und Versicherern bei medizinischen Leistungen außerhalb des Netzwerks zu lösen.

Zunächst hatte die zuständige Behörde die Zahl der Streitfälle deutlich unterschätzt. Seit Start des Programms wurden laut Angaben mehr als 5 Millionen Fälle eingereicht.

Zitierte Studien deuten darauf hin, dass Leistungserbringer in der großen Mehrzahl der Schiedsverfahren (85%) gewinnen und dass die zugesprochenen Beträge im Vergleich zu den mittleren Beträgen der förderfähigen Zahlungen hoch ausfallen.

Jüngste regulatorische Reformen hätten die Versicherer nicht zufriedenstellen können, die weiterhin weitergehende Änderungen fordern.

Warum es wichtig ist

  • Der Reformaufruf von UnitedHealthcare spiegelt wachsende Bedenken von Versicherern hinsichtlich der finanziellen Auswirkungen und Funktionsweise des Schiedsverfahrens nach dem No Surprises Act wider.
  • Laufende Streitigkeiten, Gerichtsverfahren und Lobbyarbeit aus der Branche könnten künftige bundesstaatliche Regulierungs- oder Gesetzesmaßnahmen beeinflussen, insbesondere mit Blick auf Kosten in der gewerblichen Krankenversicherung und Verfahren zur Streitbeilegung.
  • Das Thema ist relevant für Leistungserbringer, Versicherer und politische Entscheidungsträger, die Abrechnungsüberhöhungen (Balance Billing), Fairness im Schiedsverfahren und Entwicklungstrends bei den Kosten in der gewerblichen Krankenversicherung bewerten.

Quellen

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