בוררות ארצות הברית

UnitedHealthcare קוראת לרפורמה במנגנון הבוררות של חוק 'ללא הפתעות'

By ADR Journal Editorial Desk פורסם Updated 1 מקור בוררות מגזר הבריאות תביעות ביטוח מדיניות ציבורית ארצות הברית ארצות הברית

הכתבות מקובצות בין שפות, מנוסחות מחדש במבנה עריכתי קבוע ומקושרות למקורות המקוריים.

בתמצית

  • בכירים ב-UnitedHealthcare קוראים לרפורמה במנגנון הבוררות לפי חוק 'ללא הפתעות'.
  • חברת הביטוח טוענת כי מנגנון יישוב מחלוקות עצמאי (IDR) מנוצל בידי מספר ספקים.
  • לטענת UnitedHealthcare, בסיכומי הבוררות ספקים זוכים בממוצע פי 11 משיעורי Medicare, מה שתורם לעליית העלויות.
  • בתי המשפט הפדרליים דחו עד כה תביעות שהתקפו את מנגנון הבוררות.

סקירה

ב-16 ביולי 2026, בכירי UnitedHealthcare קראו באופן פומבי לרפורמה משמעותית במנגנון הבוררות של חוק 'ללא הפתעות' - בטענה שמדובר בשימוש לרעה בידי חלק מהספקים ושכך הדבר תורם לעלויות גבוהות יותר של שירותי בריאות. הדברים נאמרו על רקע התדיינות פדרלית מתמשכת, היקפי בוררות גבוהים ושינויים עדכניים במסגרת הבוררות.

מה קרה

במהלך שיחת הרווחים לרבעון השני של UnitedHealth Group, דן קואטר (Dan Kueter), מנכ"ל חטיבת המעסיקים והפרט של UnitedHealthcare, אמר כי תהליך יישוב המחלוקות העצמאי (IDR) לפי חוק 'ללא הפתעות' אינו פועל כפי שנועד ודורש רפורמה.

קואטר דיווח שכ-40% מהתביעות שמגיעות לתהליך ה-IDR אינן זכאיות, וכי 60% מהליכים בבוררות נפתחים רק על ידי חמש ישויות. חברת הביטוח טוענת שפסקי בוררות שמתקבלים מספקים באמצעות בוררות הם, בממוצע, גבוהים פי 11 משיעורי Medicare, ולעיתים מגיעים אף פי 30.

בתי משפט פדרליים דחו לאחרונה כמה תביעות שהגישו חברות ביטוח נגד הליך הבוררות, לרבות דחייה ב-10 ביולי של תביעה שהגישה Elevance Health נגד HaloMD ונגד קבוצות מסוימות של רופאים. בתי המשפט הדגישו את היקף הביקורת השיפוטית המוגבל העומד לרשות הערכאות בכל הנוגע להחלטות בוררות.

על אף מאמצי רגולציה לשלוט בעלויות ולייעל את התהליך - כגון הפחתות שכר והקמת פורטל מרכזי - ב-UnitedHealthcare טוענים שהמערכת ממשיכה להוביל לעלויות גבוהות יותר של ביטוח בריאות מסחרי.

רקע

חוק 'ללא הפתעות', שיושם ב-2022, יצר מנגנון בוררות פדרלי ליישוב מחלוקות תשלום בין ספקים לחברות ביטוח עבור שירותים רפואיים מחוץ לרשת. תחזיות ראשוניות של הרשות העריכו בחסר רב את היקף המחלוקות שהוגשו, כאשר מאז תחילת התוכנית הוגשו יותר מ-5 מיליון תיקים.

מחקרים שהוזכרו מצביעים על כך שספקים זוכים ברוב גדול של המקרים (85%) בבוררות, עם פרסים גבוהים בהשוואה לסכומי התשלום החציוניים העונים על תנאי הזכאות. רפורמות רגולטוריות שנעשו לאחרונה לא סיפקו את חברות הביטוח, שנמצאות בלחץ לבצע שינויים משמעותיים יותר.

מדוע זה חשוב

  • הקריאה של UnitedHealthcare לרפורמה משקפת חששות הולכים ומתרחבים בקרב חברות ביטוח בנוגע להשפעה הפיננסית ולתפעול מנגנון הבוררות של חוק 'ללא הפתעות'.
  • סכסוכים מתמשכים, התדיינות משפטית ולובי בענף עשויים להשפיע על צעדי רגולציה או חקיקה פדרליים בעתיד בנוגע לעלויות ביטוח בריאות מסחרי ולתהליכי יישוב סכסוכים.
  • הנושא רלוונטי עבור ספקים, חברות ביטוח וקובעי מדיניות הבוחנים איזון חיוב יתר, הוגנות בבוררות ומגמות בעלויות בתחום ביטוח הבריאות המסחרי.

מקורות

כתבות קשורות