תוצאות הבוררות לפי No Surprises Act: ספקים זוכים ברוב התיקים, לפי נתוני Brookings
הכתבות מקובצות בין שפות, מנוסחות מחדש במבנה עריכתי קבוע ומקושרות למקורות המקוריים. איך אנחנו מדווחים.
בתמצית
- דאטבוק של Brookings מנתח את תוצאות הבוררות לפי No Surprises Act ב-2023.
- ספקים זוכים לפחות ב-80% מהבוררויות, לעיתים קרובות עם פסקי דין הרבה מעל תעריפי Medicare.
- ההחלטות חורגות בדרך כלל ממחירי הרשת ההיסטוריים וממחירי מחוץ לרשת.
- קבוצות ספקים גדולות דומיננטיות בהליך יישוב המחלוקות.
סקירה
דאטבוק חדש של מוסד Brookings בוחן את תוצאות תהליך הבוררות ליישוב סכסוכים עצמאי (IDR) לפי No Surprises Act עבור שנת הלוח 2023. המחקר בודק מגמות בתוצאות הבוררות, שיעורי החזר, והמשתתפים הדומיננטיים במחלוקות הנוגעות לשירותי חירום, הדמיה וטיפול קריטי ביילוד/ילדים.
מה קרה
מוסד Brookings פרסם דאטבוק המעריך נתוני CMS על בוררויות לפי No Surprises Act לשנת 2023, תוך התמקדות בשלוש קטגוריות שירות עיקריות: טיפול חירום, הדמיה וטיפול קריטי ביילוד/ילדים. הניתוח סוקר תוצאות בוררות, דפוסי הצעות, וסכומי התשלום שנגזרו, תוך השוואה ל-Medicare ולתעריפי הרשת ההיסטוריים.
ספקים זכו לפחות ב-80% מהבוררויות, כאשר הבוררים בוחרים לעיתים קרובות בהצעות שהוגשו על ידי ספקים על פני הצעות מטעם מבטח. סכום הפסק הממוצע עבור שירותי חירום במחצית השנייה של 2023 היה 4.0 פעמים תעריפי Medicare - גבוה יותר מתשלומים מסחריים ברשת קודמת, שהממוצע שלהם עמד על 2.6-3.0 פעמים Medicare.
התוצאות עבור שירותי הדמיה היו בולטות אף יותר. במחצית השנייה של 2023 מחירי הבוררות בממוצע היו 6.6 פעמים תעריפי Medicare, לעומת 5.0 פעמים בתחילת השנה, ורחקו מעל גם מדדי התשלום ההיסטוריים של הרשת (1.9-2.5x) וגם מעל מדדי התשלום מחוץ לרשת (2.9-3.3x) עבור שירותים דומים.
מספר קטן של קבוצות ספקים גדולות, הנתמכות על ידי משקיעים - ובפרט TeamHealth, SCP Health, Envision Healthcare ו-Radiology Partners - היו אחראיות ל-74% מכלל פריטי הקו בדגימת הבוררות, דבר המצביע על ריכוז של סכסוכים בקרב השחקנים הגדולים ביותר.
ניתוח Brookings מדגיש גם שהסכום התשלום המזכה (QPA), מדד חציוני מחושב על ידי מבטח, נמצא כיום יותר מ-30% מתחת לתעריפי הרשת ההיסטוריים, ובמקרים רבים פסקי הבוררות עולים הן על QPA והן על ממוצעים לפני החוק.
רקע
ה-No Surprises Act קבע תהליך בוררות (IDR) כדי להכריע בסכסוכי תשלומים בין ספקים רפואיים לבין מבטחים בנוגע לטיפול מחוץ לרשת. קובעי המדיניות ציפו שהבוררות תבלום עלויות עולות באמצעות יישור תשלומים באופן כללי לשיעור החציוני של הרשת (ה-QPA).
בניגוד לתחזיות מוקדמות, דוח Brookings מצביע על כך שתוצאות הבוררות מניעות כעת סכומי החזר מעל לתעריפי הרשת ההיסטוריים ומעל לתעריפי מחוץ לרשת, במיוחד בקטגוריות בעלות פרופיל גבוה כמו שירותי חירום והדמיה. ההפחתה הצפויה בפרמיות ובהחזרים לא התממשה.
מדוע זה חשוב
- הממצאים מצביעים על כך שתהליך ה-IDR לפי No Surprises Act עשוי להוביל לעלייה בהחזרים לספקים, ובכך להעלות פוטנציאלית פרמיות עבור מטופלים ומבטחים.
- השתתפות כבדה של קבוצות רפואיות גדולות, הנתמכות על ידי משקיעים, בתהליך הבוררות יכולה להיות בעלת השלכות על דינמיקת השוק ועל הקיימות של מערכת ה-IDR.