Uitkomsten van arbitrage onder de No Surprises Act: zorgverleners winnen in de meeste zaken, blijkt uit Brookings-data
Verhalen worden over talen heen gebundeld, herschreven in een vast redactioneel formaat en gekoppeld aan de originele bronnen. Hoe wij rapporteren.
Kort samengevat
- Brookings analyseert uitkomsten van arbitrage onder de No Surprises Act in 2023.
- Zorgverleners winnen ten minste 80% van de arbitrages en krijgen vaak bedragen die ver boven Medicare liggen.
- Beslissingen liggen doorgaans boven zowel historische binnen-netwerk- als buiten-netwerkprijzen.
- Grote zorgverlenersgroepen domineren het arbitrageproces.
Overzicht
Een nieuw databook van de Brookings Institution analyseert de uitkomsten van het onafhankelijke geschillenbeslechtings (IDR) arbitrageproces onder de No Surprises Act over kalenderjaar 2023.
De studie onderzoekt trends in arbitrage-uitkomsten, vergoedingspercentages en dominante deelnemers in geschillen rond spoed-, beeldvormings- en neonatale/ pediatrische zorgdiensten.
Wat er gebeurde
De Brookings Institution publiceerde een databook met een evaluatie van CMS-data over arbitrages onder de No Surprises Act in 2023.
De analyse richt zich op drie hoofd dienstcategorieën: spoedzorg, beeldvormingsonderzoek en neonatale/pediatrische intensieve zorg.
Er wordt gekeken naar arbitrage-uitkomsten, patronen in aanbiedingen en de resulterende betalingsbedragen, waarbij die worden vergeleken met Medicare en historische binnen-netwerk-tarieven.
Zorgverleners wonnen in ten minste 80% van de arbitrages, waarbij arbiters vaak kiezen voor aanbiedingen die door zorgverleners zijn ingediend boven voorstellen van verzekeraars.
De gemiddelde toekenning voor spoedzorg in de tweede helft van 2023 lag op 4,0 keer Medicare-tarieven - hoger dan eerdere commerciële betalingen binnen netwerk, die gemiddeld 2,6-3,0 keer Medicare waren.
De uitkomsten voor beeldvormingsdiensten waren nog sterker: in de tweede helft van 2023 lagen de ge-arbitreerde prijzen gemiddeld op 6,6 keer Medicare, tegenover 5,0 keer eerder in het jaar.
Die niveaus liggen ruim boven zowel historische binnen-netwerkbenchmarks (1,9-2,5x) als buiten-netwerkbenchmarks (2,9-3,3x) voor vergelijkbare diensten.
Een klein aantal grote, door investeerders gefinancierde zorgverlenersgroepen - specifiek TeamHealth, SCP Health, Envision Healthcare en Radiology Partners - was verantwoordelijk voor 74% van alle posten in de arbitrage-steekproef, wat wijst op een concentratie van geschillen bij de grootste spelers.
De Brookings-analyse benadrukt ook dat het kwalificerende betalingsbedrag (QPA), een door een verzekeraar berekende mediane benchmark, momenteel meer dan 30% onder historische binnen-netwerk-tarieven ligt en dat ge-arbitreerde toekenningen vaak zowel boven de QPA als boven gemiddelden van vóór de wet uitkomen.
Achtergrond
De No Surprises Act stelde een arbitrage (IDR) proces in om betalingsgeschillen tussen medische zorgverleners en verzekeraars over zorg buiten netwerk op te lossen.
Beleidsmakers verwachtten dat arbitrage stijgende kosten zou beteugelen door betalingen doorgaans in lijn te brengen met de mediane binnen-netwerkprijs (de QPA).
In tegenstelling tot vroege verwachtingen suggereert het Brookings-rapport dat arbitrage-uitkomsten nu betalingen aandrijven boven historische binnen-netwerk- en buiten-netwerk-niveaus, vooral voor meer zichtbare categorieën zoals spoed- en beeldvormingsdiensten.
De verwachte vermindering van premies en betalingen is niet gerealiseerd.
Waarom dit ertoe doet
- De bevindingen wijzen erop dat het IDR-proces onder de No Surprises Act mogelijk leidt tot hogere vergoedingen voor zorgverleners, wat mogelijk premies voor patiënten en betalers verhoogt.
- De grote mate van deelname van grote, door investeerders gefinancierde medische groepen aan het arbitrageproces kan gevolgen hebben voor de marktdynamiek en de houdbaarheid van het IDR-systeem.