Résultats des arbitrages au titre de la No Surprises Act: les prestataires gagnent dans la majorité des affaires, selon des données de Brookings
Les articles sont regroupés entre langues, réécrits dans un format éditorial fixe et reliés aux sources originales. Comment nous rapportons.
En bref
- L'ouvrage de données de Brookings analyse les résultats des arbitrages 2023 au titre de la No Surprises Act.
- Les prestataires remportent au moins 80% des arbitrages, avec des montants souvent très supérieurs aux tarifs Medicare.
- Les décisions dépassent fréquemment les prix historiques en réseau et hors réseau.
- De grands groupes de prestataires dominent le processus de règlement des différends.
Vue d’ensemble
Un nouvel ouvrage de données de la Brookings Institution analyse les résultats du processus d'arbitrage d'un règlement des différends indépendant (IDR) prévu par la No Surprises Act pour l'année civile 2023. L'étude examine les tendances des résultats d'arbitrage, les taux de remboursement et les principaux acteurs des litiges portant sur des services liés aux urgences, à l'imagerie et aux soins critiques néonataux ou pédiatriques.
Ce qui s’est passé
La Brookings Institution a publié un ouvrage de données évaluant les données du CMS sur les arbitrages au titre de la No Surprises Act pour 2023, en se concentrant sur trois grandes catégories de services: les soins d'urgence, l'imagerie et les soins critiques néonataux ou pédiatriques. L'analyse examine les issues des arbitrages, les schémas de propositions et les montants de paiement qui en résultent, en les comparant à Medicare et aux taux historiques pratiqués en réseau.
Les prestataires remportent au moins 80% des arbitrages, les arbitres choisissant souvent des offres soumises par les prestataires plutôt que des propositions des assureurs. Le montant moyen alloué pour les services d'urgence au second semestre 2023 était de 4,0 fois les taux Medicare - un niveau supérieur aux paiements commerciaux antérieurs en réseau, qui s'élevaient en moyenne à 2,6-3,0 fois Medicare.
Les résultats pour les services d'imagerie sont encore plus marqués. Au second semestre 2023, les prix arbitrés s'établissent en moyenne à 6,6 fois les taux Medicare, contre 5,0 fois plus tôt dans l'année, et bien au-dessus des repères historiques en réseau (1,9-2,5x) et hors réseau (2,9-3,3x) pour des services comparables.
Un petit nombre de grands groupes de prestataires, soutenus par des investisseurs - TeamHealth, SCP Health, Envision Healthcare et Radiology Partners - représentait 74% de tous les postes (line items) de l'échantillon d'arbitrage, ce qui indique une concentration des différends parmi les plus grands acteurs.
L'analyse de Brookings souligne aussi que le montant de paiement admissible (QPA), un repère médian calculé par l'assureur, se situe actuellement à plus de 30% en dessous des taux historiques pratiqués en réseau, et que les montants alloués dans les arbitrages dépassent souvent à la fois le QPA et les moyennes antérieures à la loi.
Contexte
La No Surprises Act a instauré un mécanisme d'arbitrage (IDR) destiné à résoudre les litiges de paiement entre les prestataires de soins et les assureurs concernant les soins hors réseau. Les responsables politiques s'attendaient à ce que l'arbitrage freine les coûts croissants en alignant globalement les paiements sur le tarif médian en réseau (le QPA).
Contrairement aux premières projections, le rapport de Brookings indique que les résultats des arbitrages entraînent désormais des montants remboursés supérieurs aux taux historiques en réseau et hors réseau, en particulier pour des catégories très médiatisées comme les soins d'urgence et l'imagerie. La réduction anticipée des primes et des paiements ne s'est pas matérialisée.
Pourquoi c’est important
- Les résultats suggèrent que le processus IDR de la No Surprises Act pourrait conduire à une hausse des remboursements pour les prestataires, ce qui pourrait faire augmenter les primes pour les patients et les payeurs.
- La forte participation de grands groupes médicaux soutenus par des investisseurs au processus d'arbitrage pourrait avoir des implications pour la dynamique du marché et la viabilité du système IDR.