Rozstrzygnięcia arbitrażu w sprawach No Surprises Act: świadczeniodawcy wygrywają w większości przypadków - dane Brookings
Artykuły są grupowane według języków, przepisywane w stałym formacie redakcyjnym i łączone z oryginalnymi źródłami. Jak informujemy.
W skrócie
- Baza danych Brookings analizuje rozstrzygnięcia arbitrażu w ramach No Surprises Act z 2023 r.
- Świadczeniodawcy wygrywają co najmniej 80% arbitraży, często z zasądzanymi kwotami znacznie powyżej stawek Medicare.
- Rozstrzygnięcia często przekraczają historyczne ceny w sieci i poza siecią.
- Duże grupy świadczeniodawców dominują w procesie rozwiązywania sporów.
Przegląd
Nowa baza danych Brookings Institution analizuje wyniki niezależnego postępowania rozstrzygającego (IDR) w arbitrażu w ramach No Surprises Act dla kalendarzowego 2023 r.
Badanie obejmuje trendy w wynikach arbitrażu, stawki zwrotu oraz dominujących uczestników sporów dotyczących nagłych, obrazowych oraz noworodkowych/pediatrycznych usług intensywnej terapii.
Co się wydarzyło
Brookings Institution opublikowała bazę danych oceniającą dane CMS dotyczące arbitrażu w ramach No Surprises Act w 2023 r., koncentrując się na trzech głównych kategoriach usług: opieka w nagłych wypadkach, diagnostyka obrazowa oraz noworodkowa/pediatryczna krytyczna opieka.
Analiza obejmuje wyniki arbitrażu, wzorce składanych ofert oraz kwoty płatności, porównując je do stawek Medicare oraz historycznych stawek w sieci.
Świadczeniodawcy wygrali co najmniej 80% arbitraży, a arbitrzy często wybierali oferty przedstawione przez świadczeniodawców zamiast propozycji ubezpieczycieli.
Średnia zasądzona kwota dla świadczeń z obszaru opieki w nagłych wypadkach w drugiej połowie 2023 r. wyniosła 4,0 razy stawki Medicare - więcej niż wcześniejsze komercyjne płatności w sieci, które średnio wynosiły 2,6-3,0 raza Medicare.
Wyniki dla usług obrazowych były jeszcze bardziej wyraźne: w drugiej połowie 2023 r. ceny ustalane w arbitrażu uśredniono na 6,6 raza stawki Medicare, w górę z 5,0 raza na początku roku.
Te poziomy były wyraźnie powyżej historycznych benchmarków zarówno dla płatności w sieci (1,9-2,5x), jak i poza siecią (2,9-3,3x) dla podobnych usług.
Niewielka liczba dużych, wspieranych przez inwestorów grup świadczeniodawców - konkretnie TeamHealth, SCP Health, Envision Healthcare i Radiology Partners - odpowiadała za 74% wszystkich pozycji (line items) w próbie arbitrażu, co wskazuje na koncentrację sporów wśród największych graczy.
Analiza Brookings podkreśla też, że kwalifikowana kwota płatności (QPA) - czyli ubezpieczeniowy, liczony medianowy benchmark - jest obecnie o ponad 30% niższa niż historyczne stawki w sieci, a zasądzane w arbitrażu kwoty często przekraczają zarówno QPA, jak i wcześniejsze średnie sprzed wejścia w życie przepisów.
Kontekst
No Surprises Act ustanowiła proces arbitrażu (IDR) do rozstrzygania sporów dotyczących płatności między świadczeniodawcami a ubezpieczycielami w przypadkach opieki poza siecią.
Decydenci oczekiwali, że arbitraż ograniczy rosnące koszty poprzez dopasowywanie płatności - co do zasady - do medianowej stawki w sieci (QPA).
Wbrew wczesnym prognozom raport Brookings sugeruje, że wyniki arbitrażu napędzają obecnie wypłacane kwoty powyżej historycznych stawek w sieci i poza siecią, szczególnie w wysoko rozpoznawalnych kategoriach, takich jak opieka w nagłych wypadkach i diagnostyka obrazowa.
Oczekiwane obniżenie składek i płatności nie zostało zrealizowane.
Dlaczego to ważne
- Ustalenia wskazują, że proces IDR w ramach No Surprises Act może prowadzić do zwiększania zwrotów dla świadczeniodawców, co potencjalnie może podnosić składki i koszty ponoszone przez pacjentów oraz płatników.
- Silny udział dużych, wspieranych przez inwestorów grup medycznych w procesie arbitrażu może mieć konsekwencje dla dynamiki rynku oraz trwałości systemu IDR.