Ergebnisse von Schiedsverfahren nach dem No Surprises Act: Leistungserbringer gewinnen in der Mehrzahl der Fälle, wie Brookings-Daten zeigen
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Kurzfassung
- Brookings-Datensatz wertet die Schiedsergebnisse 2023 nach dem No Surprises Act aus.
- Leistungserbringer gewinnen mindestens 80 Prozent der Schiedsverfahren - häufig mit deutlich höheren Zusprüchen als bei Medicare.
- Die Entscheidungen übertreffen oft sowohl historische In-Network- als auch Out-of-Network-Preise.
- Große Anbietergruppen dominieren den Streitbeilegungsprozess.
Überblick
Ein neuer Datensatz der Brookings Institution analysiert die Ergebnisse des unabhängigen Streitbeilegungsverfahrens (IDR) im Schiedsverfahren nach dem No Surprises Act für das Kalenderjahr 2023. Die Studie untersucht Trends bei Schiedsergebnissen, Erstattungssätzen und den wichtigsten Beteiligten in Streitigkeiten zu Notfall-, Bildgebungs- und Leistungen der neonatalen/pädiatrischen Intensivversorgung.
Was passiert ist
Die Brookings Institution veröffentlichte einen Datensatz, der CMS-Daten zu Schiedsverfahren nach dem No Surprises Act für 2023 auswertet. Im Mittelpunkt stehen drei Hauptkategorien von Leistungen: Notfallversorgung, Bildgebung sowie neonatale/pädiatrische Intensivbehandlung. Die Analyse betrachtet Schiedsergebnisse, Muster bei Angeboten und die daraus resultierenden Zahlungsbeträge und vergleicht diese mit Medicare und historischen In-Network-Raten.
Leistungserbringer gewannen mindestens 80 Prozent der Schiedsverfahren; Schiedsrichter entschieden dabei häufig zugunsten von Angeboten, die von den Leistungserbringern eingereicht worden waren, statt zugunsten der Vorschläge der Versicherer. Der mittlere Zuspruch für Notfallleistungen in der zweiten Jahreshälfte 2023 lag bei dem 4,0-fachen der Medicare-Sätze - höher als frühere Zahlungen im kommerziellen In-Network, die im Durchschnitt beim 2,6- bis 3,0-fachen von Medicare lagen.
Die Ergebnisse für Bildgebungsleistungen fielen noch deutlicher aus. In der zweiten Jahreshälfte 2023 lagen die im Schiedsverfahren festgesetzten Preise im Durchschnitt bei dem 6,6-fachen der Medicare-Sätze, nach 5,0-fachen in der früheren Hälfte des Jahres. Das lag deutlich über beiden Vergleichswerten: den historischen In-Network-Werten (1,9- bis 2,5-fach) und den Out-of-Network-Zahlungen (2,9- bis 3,3-fach) für vergleichbare Leistungen.
Eine kleine Zahl großer, von Investoren gestützter Anbietergruppen - konkret TeamHealth, SCP Health, Envision Healthcare und Radiology Partners - war für 74 Prozent aller Positionen (line items) in der Stichprobe der Schiedsverfahren verantwortlich. Das deutet auf eine Konzentration von Streitigkeiten bei den größten Akteuren hin.
Die Analyse von Brookings macht zudem deutlich, dass die qualifizierte Zahlungsmenge (QPA), eine von der Versicherung berechnete Median-Benchmark, derzeit mehr als 30 Prozent unter historischen In-Network-Raten liegt. Schiedszusprüche liegen häufig sowohl über der QPA als auch über Durchschnitten aus der Zeit vor dem Gesetz.
Kontext
Der No Surprises Act sieht ein Schiedsverfahren (IDR) vor, um Zahlungsstreitigkeiten zwischen medizinischen Leistungserbringern und Versicherern über die Versorgung außerhalb des Netzwerks zu klären. Gesetzgeber gingen davon aus, dass Schiedsverfahren die steigenden Kosten eindämmen würden, indem Zahlungen grundsätzlich an die mediale In-Network-Rate angeglichen werden (die QPA).
Entgegen ersten Prognosen legt der Bericht von Brookings nahe, dass die Schiedsergebnisse nun zu erstatteten Beträgen führen, die über historischen In-Network- und Out-of-Network-Raten liegen - insbesondere bei stark beachteten Kategorien wie Notfall- und Bildgebungsleistungen. Die erwartete Senkung von Prämien und Zahlungen ist nicht eingetreten.
Warum es wichtig ist
- Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass das IDR-Verfahren im Rahmen des No Surprises Act zu höheren Erstattungen für Leistungserbringer führen könnte, was potenziell Prämien für Patienten und Kostenträger erhöhen kann.
- Die starke Beteiligung großer, von Investoren gestützter medizinischer Gruppen am Schiedsverfahren könnte Auswirkungen auf die Marktmechanik und die Tragfähigkeit des IDR-Systems haben.