Resultados na arbitragem da No Surprises Act: prestadores vencem na maioria dos casos, mostra dado da Brookings
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Resumo
- Databook da Brookings analisa resultados da arbitragem da No Surprises Act em 2023.
- Os prestadores vencem pelo menos 80% das arbitragens, muitas vezes com decisões bem acima dos valores do Medicare.
- As decisões frequentemente superam preços históricos da rede e fora da rede.
- Grandes grupos de prestadores dominam o processo de resolução de disputas.
Visão geral
Um novo databook da Brookings Institution analisa os resultados do processo de arbitragem de resolução independente de disputas (IDR) da No Surprises Act para o ano-calendário de 2023. O estudo examina tendências nos resultados da arbitragem, nas taxas de reembolso e nos participantes que mais aparecem em disputas envolvendo serviços de emergência, imagem e cuidados críticos neonatal/infantil.
O que aconteceu
A Brookings Institution publicou um databook que avalia dados da CMS sobre arbitragens da No Surprises Act em 2023, com foco em três principais categorias de serviço: atendimento de emergência, exames de imagem e cuidados críticos neonatal/infantil. A análise revisa os resultados das arbitragens, os padrões de oferta e os valores de pagamento resultantes, comparando-os com o Medicare e com as taxas históricas praticadas na rede.
Os prestadores venceram pelo menos 80% das arbitragens, e com frequência os árbitros escolheram propostas apresentadas pelos prestadores em vez das propostas das seguradoras. O valor médio da decisão para serviços de emergência no segundo semestre de 2023 foi 4,0 vezes as taxas do Medicare - acima dos pagamentos comerciais anteriores na rede, que em média foram de 2,6 a 3,0 vezes o Medicare.
Os resultados para serviços de imagem foram ainda mais marcantes. No segundo semestre de 2023, os preços definidos em arbitragem ficaram, em média, 6,6 vezes as taxas do Medicare, acima de 5,0 vezes no início do ano, e muito acima tanto de benchmarks históricos da rede (1,9 a 2,5x) quanto de fora da rede (2,9 a 3,3x) para serviços semelhantes.
Um pequeno número de grandes grupos de prestadores - apoiados por investidores - especificamente TeamHealth, SCP Health, Envision Healthcare e Radiology Partners - respondeu por 74% de todos os itens na amostra de arbitragem, indicando uma concentração de disputas entre os maiores participantes.
A análise da Brookings também destaca que o qualifying payment amount (QPA), um benchmark mediano calculado pela seguradora, atualmente fica mais de 30% abaixo das taxas históricas praticadas na rede, e que as decisões arbitrais frequentemente superam tanto o QPA quanto médias anteriores à lei.
Contexto
A No Surprises Act estabeleceu um processo de arbitragem (IDR) para resolver disputas de pagamento entre prestadores de saúde e seguradoras referentes ao atendimento fora da rede. Os formuladores de políticas esperavam que a arbitragem contivesse custos crescentes alinhando, em geral, os pagamentos à taxa mediana da rede (o QPA).
Ao contrário das projeções iniciais, o relatório da Brookings sugere que os resultados das arbitragens agora estão impulsionando valores reembolsados acima das taxas históricas tanto da rede quanto fora da rede, especialmente em categorias de grande visibilidade como emergência e exames de imagem. A redução prevista em prêmios e pagamentos não se materializou.
Porque importa
- Os achados indicam que o processo de IDR sob a No Surprises Act pode estar levando a um aumento dos reembolsos para prestadores, potencialmente elevando prêmios para pacientes e pagadores.
- A participação intensa de grandes grupos médicos apoiados por investidores no processo de arbitragem pode ter implicações para a dinâmica do mercado e para a sustentabilidade do sistema de IDR.