Esiti di arbitrati previsti dalla No Surprises Act: i fornitori vincono nella maggior parte dei casi, secondo i dati di Brookings
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In breve
- Il databook di Brookings analizza gli esiti degli arbitrati 2023 della No Surprises Act.
- I fornitori vincono almeno l'80% degli arbitrati, spesso con riconoscimenti molto superiori alle tariffe Medicare.
- Le decisioni superano spesso i prezzi storici sia in rete sia fuori rete.
- I grandi gruppi di fornitori dominano il processo di risoluzione delle controversie.
Panoramica
Un nuovo databook dell'Institute Brookings analizza gli esiti del processo di arbitrato di risoluzione indipendente (IDR) previsto dalla No Surprises Act per l'anno solare 2023.
Lo studio esamina le tendenze nei risultati degli arbitrati, i tassi di rimborso e i principali partecipanti alle controversie che coinvolgono servizi di pronto soccorso, diagnostica per immagini e assistenza critica neonatale o pediatrica.
Cosa è successo
L'Institute Brookings ha pubblicato un databook che valuta i dati CMS sugli arbitrati previsti dalla No Surprises Act per il 2023, concentrandosi su tre principali categorie di servizi: assistenza di emergenza, diagnostica per immagini e assistenza critica neonatale o pediatrica.
L'analisi esamina gli esiti degli arbitrati, i modelli delle offerte e gli importi risultanti dei pagamenti, confrontandoli con Medicare e con le tariffe storiche praticate in rete.
I fornitori hanno vinto almeno l'80% degli arbitrati, con arbitri che spesso hanno scelto le offerte presentate dai fornitori rispetto alle proposte delle assicurazioni.
Il riconoscimento medio per i servizi di emergenza nella seconda metà del 2023 è stato pari a 4,0 volte le tariffe Medicare, un livello superiore ai pagamenti commerciali in rete precedenti, che in media erano 2,6-3,0 volte Medicare.
Gli esiti per i servizi di diagnostica per immagini sono stati ancora più marcati: nella seconda metà del 2023 i prezzi decisi in arbitrato sono stati in media 6,6 volte le tariffe Medicare, rispetto a 5,0 volte nella prima parte dell'anno, e ben al di sopra sia dei parametri storici in rete (1,9-2,5x) sia di quelli fuori rete (2,9-3,3x) per servizi simili.
Un numero ristretto di grandi gruppi di fornitori sostenuti da investitori - in particolare TeamHealth, SCP Health, Envision Healthcare e Radiology Partners - ha rappresentato il 74% di tutte le voci (line items) del campione di arbitrati, indicando una concentrazione delle controversie tra i maggiori operatori.
L'analisi di Brookings sottolinea inoltre che l'importo di pagamento qualificante (QPA), una base mediana calcolata dall'assicuratore, è attualmente più del 30% al di sotto delle tariffe storiche in rete e che gli indennizzi decisi in arbitrato spesso superano sia la QPA sia le medie precedenti alla legge.
Contesto
La No Surprises Act ha introdotto un processo di arbitrato (IDR) per risolvere le controversie sui pagamenti tra fornitori di assistenza sanitaria e assicuratori per le cure fuori rete.
I responsabili delle politiche prevedevano che l'arbitrato limitasse i costi crescenti allineando in generale i pagamenti alla tariffa mediana in rete (la QPA).
In contrasto con le prime stime, il report di Brookings suggerisce che gli esiti degli arbitrati stanno ora determinando importi rimborsati superiori alle tariffe storiche sia in rete sia fuori rete, soprattutto per categorie di alto profilo come l'assistenza di emergenza e la diagnostica per immagini.
La riduzione attesa di premi e pagamenti non si è concretizzata.
Perché è importante
- I risultati indicano che il processo IDR previsto dalla No Surprises Act potrebbe portare a maggiori rimborsi per i fornitori, con potenziali effetti sull'aumento dei premi per pazienti e assicuratori.
- La forte partecipazione di grandi gruppi medici sostenuti da investitori al processo di arbitrato potrebbe avere implicazioni per le dinamiche di mercato e per la sostenibilità del sistema IDR.