Resultados del arbitraje bajo la No Surprises Act: los proveedores ganan en la mayoría de los casos, según datos de Brookings
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Resumen
- Brookings analiza los resultados de arbitrajes bajo la No Surprises Act en 2023.
- Los proveedores ganan al menos el 80% de los arbitrajes y, con frecuencia, obtienen laudos muy por encima de los niveles de Medicare.
- Las decisiones suelen superar los precios históricos dentro de la red y fuera de la red.
- Los grandes grupos de proveedores dominan el proceso de resolución de disputas.
Resumen
Un nuevo informe de datos de la Institución Brookings analiza los resultados del proceso de arbitraje de resolución independiente de disputas (IDR) previsto en la No Surprises Act para el año calendario 2023.
El estudio examina tendencias en los resultados del arbitraje, las tasas de reembolso y los participantes dominantes en disputas que involucran servicios de atención de emergencia, imágenes y cuidados críticos neonatales/pediátricos.
Qué pasó
La Institución Brookings publicó un informe de datos que evalúa los datos de CMS sobre arbitrajes bajo la No Surprises Act para 2023, con foco en tres categorías principales de servicios: atención de emergencia, imágenes y cuidados críticos neonatales/pediátricos.
El análisis revisa los resultados del arbitraje, los patrones de ofertas y los montos de pago resultantes, comparándolos con Medicare y con tarifas históricas dentro de la red.
Los proveedores ganaron al menos el 80% de los arbitrajes, y los árbitros a menudo eligieron las ofertas presentadas por los proveedores por encima de las propuestas de los aseguradores.
El laudo promedio por servicios de emergencia en la segunda mitad de 2023 fue de 4.0 veces las tarifas de Medicare, un nivel superior a los pagos comerciales anteriores dentro de la red, que promediaron entre 2.6 y 3.0 veces Medicare.
Los resultados para los servicios de imágenes fueron aún más marcados: en la segunda mitad de 2023, los precios arbitrados promediaron 6.6 veces las tarifas de Medicare, frente a 5.0 veces al inicio del año.
Además, ese nivel estuvo muy por encima de los puntos de referencia históricos dentro de la red (1.9-2.5x) y fuera de la red (2.9-3.3x) para servicios similares.
Un pequeño número de grandes grupos de proveedores respaldados por inversionistas -específicamente TeamHealth, SCP Health, Envision Healthcare y Radiology Partners- representaron el 74% de todos los renglones en la muestra de arbitrajes, lo que sugiere una concentración de disputas entre los actores más grandes.
El análisis de Brookings también destaca que el monto de pago calificado (QPA), un punto de referencia mediano calculado por el asegurador, actualmente se mantiene más de 30% por debajo de las tarifas históricas dentro de la red, y que los laudos arbitrados a menudo superan tanto el QPA como los promedios previos a la ley.
Contexto
La No Surprises Act estableció un proceso de arbitraje (IDR) para resolver disputas de pago entre proveedores médicos y aseguradoras por la atención fuera de la red.
Los responsables de la formulación de políticas esperaban que el arbitraje contuviera costos crecientes al alinear de forma general los pagos con la tasa mediana dentro de la red (el QPA).
Según el informe de Brookings, en contra de proyecciones iniciales, los resultados del arbitraje hoy estarían impulsando montos reembolsados por encima de los niveles históricos dentro de la red y fuera de la red, especialmente en categorías de alto perfil como la atención de emergencia y los servicios de imágenes.
No se ha materializado la reducción anticipada en primas y pagos.
Por qué importa
- Los hallazgos sugieren que el proceso de IDR bajo la No Surprises Act podría estar llevando a un aumento de los reembolsos para los proveedores, lo que potencialmente elevaría las primas para pacientes y pagadores.
- La participación elevada de grandes grupos médicos respaldados por inversionistas en el proceso de arbitraje podría tener implicaciones para la dinámica del mercado y la sostenibilidad del sistema de IDR.